УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ
Громадянин(ка) |
|
прізвище |
ххх |
ім`я |
ххх |
по батькові |
ххх |
що народився (лася) |
4 грудня 1971 р. |
місце народження |
м. Вінниця |
|
Україна |
перемінила прізвище, ім’я, по батькові на ххх
про що в книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові
2001 року жовтня місяця 19 числа
зроблено відповідний запис за № ххх
Місце реєстрації |
Штамп: Міський відділ реєстрації актів громадянського стану управління юстиції Вінницької області |
Орган, що видав свідоцтво |
Дата видачі |
19 жовтня 2001 р. |
|
[підпис] |
Завідуючий відділом запису актів громадянського стану |
Серія 1-АМ № ххх
Печатка: Міністерство Юстиції України * Міський відділ реєстрації актів громадянського стану управління юстиції Вінницької області
| 
Translators & Languages
764
