3

Екземпляр для перевізника

1

Відправник (ім'я, адреса, країна)
ххх
Франція

2

Вантажоодержувач (ім'я, адреса, країна)
ххх

3

Місце доставки товарів (місце, країна)
Калинівка, Україна

4

Місце і дата прийомки товарів (місце, країна, дата)
21.20.2006, Сталова Вола, Польща

5

Документи, що додаються
Рахунок-фактура № ххх

6

Маркування та номера

Комбайн бурякозбиральний Моро

7

Кількість упаковок

8

Спосіб упакування

9

Походження товару

Номер UN        Див. пункт 9     Клас      Група упакування   ПШПРК

10

Статистичний номер

11

Вага брутто в кг
15000 кг

12

Об’єм у м 3

13

Інструкції відправника

14

Інструкції щодо оплати перевізнику
Перевезення оплачене
Перевезення не оплачене

15

Оплата при доставці

16

Перевізник (ім'я, адреса, країна), реєстраційний номер
ххх

17

Наступний перевізник (ім'я, адреса, країна)
ххх

18

Умови й зауваження перевізника

19

Особливі домовленості

20

Необхідно заплатити

Відправник

Валюта

Одержувач

Плата за перевезення
Утримання (відрахування)

Баланс (сальдо)
Додаткова плата
Додаткові витрати

Безпека

Усього до сплати

21

Складено де: Сталова Вола         коли: 1.09.2006

22

Підпис і печатка відправника

23

Підпис і печатка перевізника
ххх

24

Товар отриманий
місце            дата

Підпис і печатка одержувача