ххх

ім'я, по батькові

ххх

народився
(прописом та цифрами рік, місяць і число)

22.05.1985 року
двадцять другого травня тисяча дев'ятсот вісімдесят п’ятого року

Місце народження:

місто, селище (село)

м. Октемберян

район

--

область

--

республіка

ВРСР

про що в книзі реєстрації актів про народження

27 травня 1985 року

зроблено відповідний запис за №

ххх

БАТЬКИ:

Батько

прізвище

ххх

ім'я, по батькові

ххх

національність

вірменин

Мати

прізвище

ххх

ім'я, по батькові

ххх

національність

вірменка

Місце реєстрації
(назва та місце знаходження органа, що видав свідоцтво про народження)

Октемберянський ЗАГС

Дата видачі

27 травня 1985 року

Завідуючий відділом запису актів громадянського стану

[підпис]