Translation: Ukrainian

УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ

Громадянин(ка)
прізвище	ххх
ім`я	ххх
по батькові	ххх
що народився (лася)	4 грудня 1971 р.
місце народження	м. Вінниця
	Україна

перемінила прізвище, ім’я, по батькові на       ххх

про що в книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові
2001 року жовтня місяця 19 числа
зроблено відповідний запис за № ххх

Місце реєстрації	Штамп: Міський відділ реєстрації актів громадянського стану управління юстиції Вінницької області
Орган, що видав свідоцтво
Дата видачі	19 жовтня 2001 р.

[підпис]

Завідуючий відділом запису актів громадянського стану

Серія 1-АМ  № ххх

Печатка: Міністерство Юстиції України * Міський відділ реєстрації актів громадянського стану управління юстиції Вінницької області

© 2006-2019 MaxiWord.net