Фамилия              xxx

ім’я                        xxx

имя                        xxx

по батькові          xxx

отчество               xxx

Дата народження               17 лютого 1984 року

Дата рождения   17 февраля 1984 года

Місце народження            м. Старокостянтинів Хмельницької області

Место рождения                г. Староконстантинов Хмельницкой области

Підпис власника паспорта              [Підпис]

Подпись владельца паспорта         [Подпись]

Стать                     чоловіча

Пол                        мужской

Ким виданий паспорт
Старокостянтинівським РВУМВС України в Хмельницькій області

Кем выданный паспорт
Староконстантиновским РОУМВС Украины в Хмельницкой области

Підпис посадової особи   [Підпис]

Подпись должностного лица          [Подпись]

06 вересня 2000 р.

06 сентября 2000 г.

Печать: Министерство внутренних дел Украины 24-15

Старокостянтинівська об’єднана податкова інспекція

Державний реєстр фізичних осіб
Ідентифікаційний № xxx
Дата занесення до ДРФО 26.06.1991
Дата видачі 26.06.2001
Підпис [Підпис]

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Староконстантиновская объединенная налоговая инспекция
Государственный реестр физических лиц
Идентификационный № xxx
Дата занесения в ДРФО 26.06.1991
Дата выдачи 26.06.2001
Подпись [Подпись]

B(III)RH + положительная
01.02.2004
Підпис [Підпис]

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

B(III)RH + положительная
01.02.2004
Подпись [Подпись]

м. Харків
Дзержинський ЦВМ Дзержинського УМВС України в Харківській області
ЗНЯТИЙ З РЕЄСТРАЦІЙНОГО ОБЛІКУ
14.06.2006
Підпис [Підпис]

Вінницька область відділ внутрішніх справ Могилів-Подільського району
ЗАРЕЄСТРОВАНИЙ
вул. xxx
01.11.2006
Підпис [Підпис]

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА

г. Харьков
Дзержинский ЦВМ Дзержинского УМВД Украины в Харьковской области
СНЯТ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
14.06.2006
Подпись [Подпись]

Винницкая область отдел внутренних дел Могилев-Подольского района
ЗАРЕГИСТРИРОВАН
ул. xxx
01.11.2006
Подпись [Подпись]